Goethe-Gesellschaft Rudolstadt

Goethe-Ges. Rud.

Aufnahmeantrag

An die
Geschäftstelle der Goethe-Gesellschaft Rudolstadt e.V.
Keilhauer Str. 27
07407 Rudolstadt

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Goethe-Gesellschaft Rudolstadt e.V. .


 Name:      
 Vorname:
 Straße:
 PLZ / Ort:
 Telefon:
 Mail:
 Geburtsdatum:
Der Jahresbeitrag beträgt jährlich 48,- €, für Schüler, Studenten und Arbeitslose 24,- €.
Hiermit ermächtige ich die Goethe-Gesellschaft Rudolstadt e.V., den Jahresbeitrag am 10.04. eines Jahres von meinem Konto Ich bin damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag regelmäßig bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht wird:
 Kontoinhaber:
 Bank:
 Bankleitzahl:
 Kontonummer:
 Datum:
 Unterschrift:

_______________________

abzubuchen oder ich verpflichte mich, den Jahresbeitrag termingerecht auf das Konto der Goethe-Gesellschaft Rudolstadt bei der Kreissparkasse Saalfeld-Rudolstadt -
Konto-Nr. 54941
BLZ 830 503 03
einzuzahlen.